编者按：在ESH2018全体工作会议上，ESH肥胖高危专门工作组主席V. Kotsis教授发表演讲，对工作组在肥胖与心血管疾病领域取得的成果进行展示，并介绍了肥胖患者心血管疾病的主要特点。

 

ESH肥胖高危专门工作组主席  V. Kotsis教授

 

 

　　此前的研究显示，超重和肥胖会增加常见慢性病的10年期危险，其中，肥胖患者的2型糖尿病危险是普通人群的15倍，高血压风险是普通人群的2倍。

 

　　肥胖与血压管理

 

　　Kotsis教授本人的研究显示，与普通人群相比，肥胖患者确诊高血压的数量是普通人群的将近2倍。对肥胖患者进行动态血压监测，结果显示，出现高血压和白袍高血压的比例为80.7%，仅有不到1/5的肥胖患者血压处于正常水平，且其中65%为非杓型高血压。昼夜节律性是人体血压的重要参数之一，健康人群多表现为血压的杓型分布，非杓型分布主要表现为夜间血压高于日间血压。这种节律性异常可能是独立于血压水平的重要危险因素，非杓型高血压患者的卒中、微量蛋白尿等危险均显著高于杓型高血压患者。

 

　　采用24小时血压监测、日间血压和夜间血压等不同监测方式进行测量，肥胖患者的收缩压均显著高于普通人群。其中，肥胖儿童的24小时收缩压水平是普通儿童的3.46倍。

 

　　肥胖患者的血压管理措施中必须包括长期减重。生活方式改变、低热量饮食和体育运动有助于减重和降低血压。肥胖患者可以使用药物辅助减重，研究显示，减重药物也会对血压产生不同的影响。例如，肥胖患者使用低剂量苯丁胺不仅能达到减重的目的，还能降低血压；利拉鲁肽治疗也能有效降低血压；此外，使用纳曲酮会使血压上升，使用西布曲明虽然在减轻体重的同时会降低患者血压，但其减肥效果也会随血压降低而减弱。合并高血压的肥胖患者如果需药物辅助减重应充分考虑这些药物对血压的影响。

 

　　对于通过生活方式干预无法到达血压控制目标的肥胖患者，积极的降压药物治疗非常必要。可采取ACEi、ARB、CCB类药物或低剂量的CCB/ACEi复合片剂或ACEi/ARB+CCB联合治疗方案进行初始治疗。仍血压控制效果不佳的患者，可增加β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂进行治疗。

 

 

　　目前，欧洲的糖尿病患者数量已增至6000万，在25岁以上人群中，男性糖尿病的发病率为10.3%，女性糖尿病的发病率为9.6%，且所有年龄段中的发病率均呈上升趋势。而糖尿病发病率的迅速增长，与肥胖、不健康的饮食习惯以及缺乏运动密切相关。研究显示，对于65%~80%的肥胖患者会出现2型糖尿病，随着年龄、体重和患病时间的增加，糖尿病危险还会进一步增加。

 

　　减重是肥胖患者预防2型糖尿病的最有效治疗方式之一。生活方式改变是最基本的减重措施。生活方式改变有赖于患者自行对饮食摄入进行监测。体育锻炼能增加能量消耗减轻体重，但需长期坚持。对于新诊断的2型糖尿病患者，地中海饮食能够有效延缓患者进行药物治疗的介入时间。

 

　　但2型糖尿病患者的通常很难长期坚持生活方式改变的减重方式，因此50%以上的患者会在5年内恢复到初始体重水平。

　　对于控制目标HbA_1c≤1%的肥胖糖尿病患者，应增加二甲双胍或SGLT2抑制剂或GLP1激动剂治疗，对于目标为HbA_1c＞1%的患者，应增加二甲双胍和SGLT2抑制剂或二甲双胍+GLP1激动剂联合治疗，以达到BMI、血糖和血压三重控制的目的。

 

　　肥胖与血脂异常

 

　　肥胖患者通常伴有动脉粥样硬化性血脂异常，以甘油三酯水平升高和HDL-C水平偏低为特点，这类患者的降脂治疗目的仍是降低LDL-C水平。

 

　　饮食控制结合奥利司他治疗能更有效降低LDL-C水平，利拉鲁肽、苯丁胺等药物能降低血脂水平而达到减重目的。

 

　　此外，他汀治疗能有效降低LDL-C水平，但应注意根据患者个体情况选择合适的剂量。药物治疗与生活方式改变双管齐下，有助于将肥胖患者的血脂水平控制在稳定的界限内。

 

 

　　肥胖患者通常存在代谢紊乱问题，这增加了其他多种心血管疾病风险。肥胖导致左主干血压增加，引起肺主动脉血压增加，使患者的有氧耐力进一步下降，增加体育锻炼的难度，同时引起左主干血管直径增加，患者的心房颤动和卒中风险随之增加。

 

　　研究显示，肥胖患者的心房颤动风险比普通人群增加49%。BMI每增加1 kg/m²，患者的心房颤动风险就增加4%~5%。肥胖患者的心源性猝死率增加，且女性患者更为危险，是普通人群的5.8倍。

 

　　肥胖是2型糖尿病、高血压和血脂异常的直接危险因素，导致多种心血管疾病。生活方式改变是最重要的减重方式，能有效预防心血管疾病。对于生活方式干预后减重效果较差的患者，使用减肥药物能产生较好效果并减少合并症，但要注意药物可对患者的血压、血糖水平产生影响。