编者按：西班牙当地时间2018年6月8日，在ESH肥胖、糖尿病与高危患者工作组专门会议论坛上，工作组主席V Kotsis教授就肥胖所致高血压、高血脂及糖尿病的临床治疗指南问题发表演讲，介绍自己和工作组在肥胖相关代谢疾病管理方面取得的研究成果和相关指南推荐。

 

ESH肥胖、糖尿病与高危患者工作组主席  V Kotsis教授

 

 

　　根据2014年的统计结果，除罗马尼亚、意大利等少数几个国家，欧洲大部分地区的女性肥胖发病率在15%以上。2005年由Kotsis教授本人主导的一项发表于Hypertension杂志的调查研究显示，肥胖患者中，出现白大衣高血压和高血压的比例达80%以上（如下图）。研究还显示，正常体重人群出现高血压的比例是23.4%，而肥胖患者的这个比例为43.7%，是前者的将近2倍。同时正常体重人群中血压正常的比例是58.1%，而肥胖患者中仅占10.6%。此前，已有多项研究证实，成人肥胖患者更容易出现较高的24小时、日间和夜间收缩压水平（SBP）。

 

 

　　高血压管理与减肥治疗

 

　　高血压患者进行长期减肥治疗是非常必要的。其中，生活方式调整、低热量饮食和体育训练是降低患者的体重和血压最常用的方式。但大部分患者在停止减肥治疗后的几年、甚至几个月内，就恢复到原来的体重。

 

　　减肥药的使用也是减肥治疗的手段之一，不同的减肥药物表现出对血压的不同效应。Kotsis教授本人2018年最新的研究显示，低剂量苯丁胺能有效降低肥胖高血压患者的体重和血压，利拉鲁肽等药物甚至能将患者血压平稳降至目标值。也有药物表现出相反作用，例如使用纳曲酮会使血压上升，使用西布曲明虽然在减轻体重的同时会降低患者血压，但其减肥效果也会随血压降低而减弱。

 

　　对于仍处于高血压I期或心血管风险总体较低的高血压合并肥胖患者，如果BMI＜30，应采取改变生活方式的措施；如果BMI≥30或BMI≥27且存在合并症，应进行苯丁胺、利拉鲁肽或奥利司他治疗；如果BMI＞40或BMI＞35且存在合并症，应进行外科减肥手术。对于那些生活方式调整或减肥药物治疗后血压仍不达标、高血压II期或心血管风险总体较高的患者，应当积极开展降压药物治疗。

 

　　糖尿病管理与减肥治疗

 

　　一直以来，对于糖尿病合并肥胖的患者，减肥治疗以生活方式调整为主。生活方式调整需患者自行对每日摄入的食物进行监测，这是治疗的基础。体育运动能增加能量消耗达到减肥目的，但需长期坚持。对于新诊断2型糖尿病患者，坚持地中海饮食能推迟其降糖药物治疗的时间。

 

　　但研究显示，生活方式调整措施难以长期坚持，因此，患者通常不仅不能达到体重持续降低的目的，大部分还会在减肥治疗后的1年内恢复30%~35%的体重，而在减肥治疗后的5年内约50%的患者体重会恢复至基线水平。因此，对于合并肥胖的糖尿病患者，生活方式调整大多只能在短期内奏效，如果想达到长期的减肥目的，应建议此类患者进行减肥药物治疗。

 

　　糖尿病合并高血压和肥胖的患者，如果HbA1c目标值≤1%，当BMI＜30时，应进行生活方式调整；当BMI≥30或BMI≥27且出现合并症时，应进行减肥药物治疗；当BMI＞40或BMI＞35且出现合并症时，应进行外科减肥手术。对于HbA1c目标值＞1%或心血管高危患者，应进行BMI、血糖和血压综合治疗管理（如下图）。

 

 

　　血脂管理与减肥治疗

 

　　肥胖患者通常伴有混合型动脉粥样硬化性高血脂症状，表现为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平较低和甘油三酯（TG）水平偏高。对于此类患者，血脂治疗的目的仍然是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。

 

　　与单纯饮食控制相比，奥利司他辅助治疗能有效降低LDL-C水平。苯丁胺、安非他酮、利拉鲁肽等药物能通过减轻体重达到降低血脂水平的目的。他汀治疗能降低肥胖患者的LDL-C水平，但应注意他汀类药物会对血糖水平产生影响。

 

　　研究肥胖机制有助于临床对心血管疾病的理解，调整生活方式对于心血管疾病的预防仍然非常重要，减肥药能降低合并症的发生率，但用于治疗合并症的药物对减肥的作用并不一致。