2019年8月31日至9月4日，欧洲心脏病学会（ESC）年会在法国巴黎召开，万众瞩目。北京时间8月31日下午，ESC五大最新指南重磅发布。其中，《2019 ESC慢性冠脉综合征（CCS）指南》是对之前《稳定性冠状动脉疾病（SCAD）指南》的更新。CCS这一新概念的提出，会为实际临床工作带来哪些改变？新指南中又有哪些值得关注的亮点？听北京大学第一医院霍勇教授如何为我们解读。
霍勇教授在ESC会议现场
CCS概念的提出，更能反映出冠状动脉性疾病的动态变化过程
今年CCS概念的提出，是基于对疾病重新认识的重要调整。既往我们把冠心病大致分为稳定性和不稳定性。不稳定性是指急性冠脉综合征（ACS），稳定性常以慢性稳定性心绞痛来代表。ACS概念反映出冠状动脉的解剖学变化、斑块形成、斑块破裂的动态过程。而针对稳定性的患者，如果仅用慢性稳定性心绞痛来代表，具有一定的局限性。
既往发生过ACS，经过恰当的治疗，在一段时间内未再出现血栓事件，既往我们称之为稳定性冠心病。但是，这真的是稳定性冠心病吗？似乎也不能算，因为既往已经发生过ACS了。但是，如果把它放在ACS中，似乎也并不合适，因为经过治疗，症状已经相对稳定。
新指南把CCS作为一个综合征，不仅包含了稳定性心绞痛，而且把ACS后的稳定状态、缺血性心肌病、变异性心绞痛和微血管病变均纳入，似乎更为恰当。CCS概念的提出，代表了我们对冠状动脉性疾病的病理生理学特征有了更深入的了解，因此这次修订具有重要的意义。
阿司匹林仍旧是CCS二级预防的基石用药
以ACS为例，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死，血栓事件风险程度具有差异。同样在CCS中，不同的类型，其后续血栓事件的发生风险也有所不同。因此，临床医生在制定抗血小板治疗策略时，需对预后进行判断，个体化治疗。
新指南推荐对于高缺血风险、且无高出血风险的患者，应当考虑在阿司匹林的基础上联用第二种抗栓药物，用以长期二级预防。而针对缺血风险较低的患者，在使用双联抗血小板药物一段时间且疾病稳定后，调整为单药维持。根据目前的指南推荐和循证学依据，阿司匹林仍然是抗血小板治疗的基石用药。
期待更多“亚洲数据”，制定出适合国情的抗血小板方案
目前已有部分临床研究尝试用其他抗血小板药物替代阿司匹林作为维持治疗用药。但是根据目前的临床实践，尤其是CCS的患者，阿司匹林仍旧是二级预防的基础用药。当然，抗血小板治疗策略未来仍旧有优化的空间，医学本身就是一个不断探索的过程。
在选择抗血小板药物时，药物的种类、剂量、应用时间都是需要考虑的因素，同时还要平衡患者的缺血和出血风险。近期，来自东亚国家的专家学者们制定出第二版东亚人群抗血小板治疗专家共识，同时强调了“东亚悖论”。
“东亚悖论”是指，尽管东亚人群的血小板活性不低于甚至高于欧美人群，但是血栓事件发生率不高于甚至低于欧美人群，如果在东亚人群中使用与欧美人群相同强度的抗血小板药物，可能出血发生风险会更高。因此，欧美指南对我们的实际临床工作具有一定的指导和借鉴意义，但是我们也不能完全照搬，期待国内逐渐出现更多的循证学依据，帮助我们制定出更符合中国人群的抗血小板治疗策略。