编者按：随人口老龄化的加剧，我国老年高血压患者日趋增多，成为血压管理的重点及主要人群。难治性高血压在老年人群中更为普遍，是老年高血压管理的重要部分。2018年8月4日，在CHC年会上，中国医学科学院阜外医院吴海英教授就老年难治性高血压的诊疗策略发表专题讲座。

 

中国医学科学院阜外医院 吴海英教授

 

　　随人口老龄化的加剧，老年人已成为高血压患者的主要人群，老年高血压成为血压管理的重点。根据2017版老年高血压诊断和治疗中国专家共识，若年龄≥60岁者血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg即为老年高血压。其中，若收缩压≥140 mm Hg而舒张压<90 mm Hg则为单纯收缩期高血压（ISH）。

 

　　老年高血压有其独特的临床特点，收缩压增高为主，常伴有脉压增大、血压波动大、体位性低血压、餐后低血压、血压昼夜节律异常和诊室高血压，且常与多种疾病并存、并发症多，继发性高血压、隐匿性高血压及假性高血压均比较常见。

　　老年高血压的危害在于，随收缩压水平的增高，死亡风险增加。大量研究业已证实，降压可降低老年高血压患者的脑血管风险。因此，老年高血压的诊治具有重要意义。

 

　　老年难治性高血压的诊疗策略

 

　　一般来说，在改善生活方式的基础上，应用合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗一个月血压仍未达标，或服用4种降压药物血压才能有效控制，则视为难治性高血压。难治性高血压的危险因素众多包括老年、肥胖、糖尿病、长期高血压、吸烟和高盐饮食等，难治性高血压的发病是多种因素共同作用的结果。需强调的是，临床实践中对老年难治性高血压患者，需排除测量、药物和生活方式等因素导致的假性难治性高血压，并作好与继发性高血压的鉴别诊断。排除假性难治性高血压，我们可通过多种血压监测方法进行联合监测，评估患者对生活方式及药物治疗的依从性以及有无使用影响降压效果的药物等。

 

　　此外，鉴于除继发性高血压外，约50%的难治性高血压是由于治疗方案不合适所致。因此，临床实践中有必要评估当前降压方案是否合理。当然，对老年难治性高血压患者，我们还需警惕各种继发性高血压的线索。

 

　　关于治疗，难治性高血压的标准药物治疗推荐初始A+C+D的联合治疗，因为，此种联合方案存在机制上的合理性，符合一般高血压患者的治疗。若上述初始治疗方案治疗后血压仍不达标，可考虑加用螺内酯或α、β受体拮抗剂。需要强调，难治性高血压药物治疗选择时要个体化，需结合患者的临床特征、发病机制及合并症进行综合治疗和综合管理；需重视足量利尿剂的应用。因为，难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难以控制，故血压控制需正确使用利尿剂，难治性高血压的联合治疗方案应包括足量的利尿剂。若患者肾功能明显受损，噻嗪类利尿剂无效，必须应用袢利尿剂。鉴于利尿剂应用量较大，应用过程中需注意考虑补钾及纠正血糖、血脂及尿酸代谢紊乱。

 

　　此外，还需牢记，难治性高血压的治疗不可忽视醛固酮受体拮抗剂的作用，因为，从相关研究证据来看，其有望成为治疗难治性高血压的第四类药物。当然，鉴于难治性高血压时心血管疾病的发病及死亡风险显著增加，靶器官损伤及相关并存疾病也增加，治疗难治性高血压时还需评估靶器官（尤其是心、脑、肾）损伤及相关并发症。