首都医科大学附属北京安贞医院

    北京市心肺血管疾病研究所

    柴萌 马晓腾 刘妍 席子惟 刘巍 周玉杰

    2017年8月26日，在ESC年会上，ESC和EACTS两个学会联合发布了《2017年ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》（以下简称新版指南，与2012版指南相对应），该指南在线发表于EHJ杂志上，并在ESC官方网站同步更新。

    新版指南在2012版指南的基础上对多部分内容进行了更新，主要体现在瓣膜病的风险评估、心脏团队和瓣膜中心的成立、手术治疗决策的制定、抗栓治疗的选择以及人工瓣膜功能障碍的管理上，但与2012版指南一样，因为缺少循证医学证据，所以大多数推荐仍然是基于专家共识。新版指南在每章节的末尾新增加了Key points和Gaps in evidence，使得新版指南的临床实用性更强，也同时指出需进一步研究的方向。

    1. 瓣膜病的风险评估

    2012版指南和新版指南都推荐所有瓣膜病的患者在术前进行手术风险评估，因为近几年经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和经皮二尖瓣修复术在全球正如火如荼地开展，而且多项RCT研究已证明了在外科手术中、高危和禁忌的重度主动脉瓣狭窄以及外科手术高危和禁忌的重度二尖瓣反流中TAVR和经皮二尖瓣修复术的安全性和有效性，所以心内科医师也开始密切关注患者术前的风险评估，并与心外科医师积极讨论。

    新版指南不再推荐使用EuroSCORE Ⅰ评分进行术前的风险评估，因为EuroSCORE Ⅰ评分高估了患者30天的死亡率，而是推荐使用EuroSCORE Ⅱ和STS评分，但遗憾的是，新版指南未对手术风险作出明确的定义。2012版指南虽然也提及了EuroSCORE Ⅱ评分，但只是建议作为EuroSCORE Ⅰ评分的补充，并没有作为优先推荐。

    新版指南还特意提及了专门用于评估TAVR术后死亡风险的新评分系统，能够更准确地估计接受TAVR治疗的患者30天的死亡率，同样遗憾的是，新版指南也未具体阐述。

    2. 心脏团队和瓣膜中心的成立

    2012版指南也提到了心脏团队在瓣膜病患者管理中的重要作用，但新版指南单列一个章节来专门阐述心脏团队的作用，更加强化了心脏团队这一概念，并和《2014年ACC/AHA瓣膜性心脏病管理指南》一样，提出了成立心脏瓣膜中心这一理念，并对心脏瓣膜中心的要求作了详细推荐，有利于我们建立自己的心脏瓣膜中心，可以为瓣膜病患者提供最优的治疗方案。

    3. 手术治疗决策的制定

    新版指南在制定手术治疗决策方面作出了很多新的推荐，扩大了手术干预的适应人群，但同时也下调或取消了一些手术适应证的推荐。

    对于症状性重度主动脉瓣狭窄患者，新版指南将手术治疗低流量、低压差且射血分数降低患者的指征由Ⅱb类升级到Ⅱa类。对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者，新版指南新增加了严重肺动脉高压[基线肺动脉收缩压>60 mm Hg（右心导管检查）]作为此类患者接受早期AVR治疗的Ⅱa类适应证，而且明确了BNP升高的水平，即基线BNP>3倍根据年龄和性别校正的正常值，并将BNP升高的手术指征由IIb类提高至IIa类，但也同时取消了过度左室肥厚以及运动诱导的平均压差增加值>20 mm Hg作为手术的指征。

    鉴于TAVR和经导管二尖瓣修复术的应用越来越多，且其中不乏同时合并冠心病的患者，所以新版指南新推荐，对于接受TAVR或经导管二尖瓣介入治疗且合并冠心病的患者，如冠状动脉近段直径狭窄 >70%，建议行PCI治疗（IIa类）。

    对于无症状原发性重度二尖瓣关闭不全患者，新版指南建议，LVEF >60%且LVESD为40-44 mm、瓣膜修复后耐久性高、手术风险低（预期死亡率 <1%）、左心房增大（容积指数 ≥60 ml/m2 BSA）、且可维持窦性心律的患者可以考虑行外科手术，为Ⅱa类推荐，较2012版指南（Ⅱb类）有所升高。对于有症状的原发性重度二尖瓣关闭不全患者，新版指南新推荐，如果药物治疗后仍有症状且射血分数>30%，倘若瓣膜条件良好也可行介入治疗；如果射血分数 <30%，需心脏团队评估患者的病情后再考虑是否行外科手术或介入治疗。

    4. 抗栓治疗

    抗栓治疗对于瓣膜病患者的管理至关重要，可以对患者的预后产生重大影响。因为经导管介入技术的兴起和发展，所以对此部分患者的抗栓治疗也是一个新的挑战。

    新版指南新增加了NOACs在瓣膜病抗栓治疗中的应用，NOACs可用于心房颤动合并主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全以及二尖瓣关闭不全或主动脉生物瓣置换术3个月后的患者，但禁用于二尖瓣狭窄和机械瓣植入的患者。

    新版指南新建议，所有机械瓣植入患者均应进行INR良好的自我监测和管理，可以改善预后（Ⅰ类）。合并动脉粥样硬化性疾病的机械瓣植入患者除服用VKAs外，还可以考虑加用阿司匹林（75~100 mg/天），作为Ⅱb类推荐，较2012版（Ⅱa类）有所下降。

    对于单纯TAVR治疗患者，新版指南建议在TAVR后的最初3~6个月（根据植入瓣膜的类型决定）可以考虑给予双联抗血小板治疗，之后终生单抗（IIa类），对于出血高风险的患者可以一开始就考虑单抗（Ⅱb类），这与《2017年ACC经导管主动脉瓣置换术临床决策专家共识》的推荐相一致。

    新版指南指出，对于接受PCI治疗的机械瓣植入患者，考虑应用阿司匹林（75~100 mg/天）、氯吡格雷（75 mg/天）和VKAs三联抗栓治疗1~6个月（视缺血和出血的风险选择时程）（Ⅱa类），若出血风险高于缺血风险，也可以考虑应用VKAs联合氯吡格雷（75 mg/天）至12个月，以代替最初1个月的三联抗栓（Ⅱa类）。对于联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷以及VKAs的患者，建议将INR 控制在靶目标范围的低限且在治疗窗的65-70%（Ⅱa类）。

    5. 人工瓣膜功能障碍的管理

    人工瓣膜功能障碍发生的原因很多，需要仔细的评估和识别，一旦出现人工瓣膜功能障碍，患者的预后很差。因为经导管介入术的广泛使用，所以生物瓣膜的应用越来越多，因此新版指南主要是增加了对于生物瓣功能障碍管理的推荐。