二、生理性起搏的现状与评价
　　随着循证医学的发展，传统的生理性起搏概念发生了重要的改变，新的生理性起搏概念已逐渐更新和形成。目前临床上一致认为对于房室结功能正常的心动过缓患者，应最大限度地降低心室起搏比例，相应的方法主要包括通过AV search（AV间期搜索）、MVP（心室起搏管理）、AAIsafeR（心房安全起搏）等方式保持房室结领先，减少不必要的心室起搏。但是随之而来的争论则是，对于合并有I°AVB或间歇性AVB的患者，过长的PR间期导致的血流动力学障碍可能会抵消心室收缩同步的益处，过度的AV延长并不能给这些患者带来更大的益处。而对于那些依赖心室起搏的患者，如高度AVB、永久性房颤伴长间歇等，则可以通过选择更为生理的起搏部位如右室流出道或His束旁起搏，减少传统的心尖起搏对心功能带来的不利影响，但这些非传统起搏部位的远期疗效及其是否可带来肯定的益处仍然存在争议。心脏起搏器植入人体50余年，但理想的起搏模式和部位仍未清楚，主要的现实目标是减少对左室功能的影响，总的原则是心房起搏比心室好，心室靠近希氏束比其他部位好，优化起搏就是能使起搏刺激尽可能沿着房室传导系统，获得最佳心排量。
　　1.AAI/R优点和缺点
　　AAI/R起搏保存了正常的心室激动顺序，减少死亡率、心力衰竭、脑卒中和房颤，并且改善患者生活质量，从而减少医疗费用。但是，AAI/R需要长期稳定的AV传导，窦房结功能不全是包括房颤和房室传导阻滞在内的电疾病谱，植入后任何时间都有发生AVB的风险，长AV间期时，可出现AV不同步；房颤时不能纠正缓慢心室率，在阵发性房颤和永久性房颤和AVB时AAI起搏对室性心动过缓无效。
　　2.DDD/R +长AV延迟优点和缺点
　　DDD/R +长AV延迟主要的优点是在AV传导可靠时可进行房基础的起搏，从而保持心室同步，降低房颤和心力衰竭的发生率；在AVB或房颤合并缓慢心室率时有心室起搏支持。但是，过长AV间期时心室起搏是非生理的，房室同步丧失，出现舒张期二尖瓣反流，降低心输出，增加房性心律失常风险；可促发PMT，降低房性心动过速的探查能力，增加R on T的风险，并可影响模式转换功能，ICD患者可出现竞争性起搏导致室性心动过速检测失败。
　　3.MVP 和AAIsafeR的优点和缺点
　　MVP 和AAIsafeR的主要优点是在双腔模式中最大程度地降低心室起搏比例，AAI/R时保持心室同步，DDD/R时保持房室同步，无需程控AV延迟，在长AV延迟后无心室起搏，无上限频率限制，无“P on T” 现象。但是，MVP 和AAIsafeR可导致非生理性间期，如非常长的一度AVB，三度时出现交界性逸搏心律，对于心衰患者，在房起搏中无限制延长PR间期，因房室失同步可能会加重心力衰竭；2：1 阻滞时可出现心搏脱落症状；另外，短长短序列时可导致形性室性心动过速或心室颤动。因此，在选择起搏模式时应均衡房室同步与心室同步。
　　4.RVOT起搏的优点和缺点
　　右心室流出道（RVOT）起搏是目前研究最多的起搏部位，其激动顺序由心底指向心尖，较心尖部起搏更早地激动左心室，能产生与正常生理性传导更为接近的激动方式，较心尖部起搏更加“生理”。但是，关于RVOT 的确切定义目前可能存在着认识上的偏差，即使同样在流出道，但流出道的不同部位的起搏临床结果可能不一样，电极精确定位困难。目前RVOT起搏是否优于右心室心尖部起搏的研究结果并不一致，这主要是因为这些研究中电极主要是定位在RVOT，而不一定是在间隔。
　　5.直接希氏束起搏的优点和缺点
　　希氏束是理论上最好的心室起搏部位，通过心内电生理标测寻找希氏束起搏点，电活动与正常心室激动顺序一致，避免心室失同步，保护心室功能。长期随访显示直接希氏束起搏可缩小左心室舒张末径，改善心功能。然而，直接希氏束起搏也具有明显的缺点，如操作复杂，成功率有限，该部位纤维组织丰富坚硬，需要高起搏阈值，并且理论上有损伤希氏束的风险。
　　6.右室双部位起搏的优点和缺点
　　右室双部位起搏急性期或近期血流动力学效果近似双心室起搏。随着电极输送系统及植入技术改进，右室双部位起搏技术变得更为简单、安全、易操作，当各种原因导致左室电极植入失败时，可能作为双室同步起搏技术的替代选择。但是，长期效果如何，目前仍需临床研究证实。
　　7.单独左室起搏的优点和缺点
　　与双心室起搏相比，单独左室起搏也具有一定优势，如减少1个电极的植入，可以使用双腔甚至单腔（在房颤患者中）起搏器，费用减少，技术相对简化，并在静息状态下能够产生和双心室起搏相似的急性血流动力学益处。因此，在一定患者群中已经被提出作为双心室起搏可能的替代方法之一。但是，在没有右室电极备用的情况下，由于左室电极脱位的风险使其局限应用于非起搏器依赖或仅有ICD指证的患者，而且目前缺乏大规模临床试验证据。
　　三、置入式心脏电子装置（CIED）感染的现状与评价
　　美国从1993年至2008年， CIED感染的发病率是1.61%。2004年以前年感染率是相对稳定的，但此后出现显著上升，从2004年的1.53%增加到2008年的2.41%，这和合并症（肾功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭和糖尿病）的增加是一致的，并且显著增加了死亡率和院内费用。
　　CIED感染表现各异。典型表现为局部炎症改变，包括囊袋的红肿、疼痛，严重时皮肤破溃造成移植物外露；发热及其他全身中毒症状不常见。少数情况下，出现不明原因发热伴乏力、疲劳等不典型表现；对病因不明的发热，均应考虑到CIED感染的可能。
　　经食道超声心动图（TEE）和血培养在CIED感染的诊断中具有重要作用。TEE对于患者是否合并心内膜炎或瓣膜周围感染敏感性较好，同时可观察上腔静脉近端导线及其周围组织的情况。通过超声检查可以看到导线周围有团块样物质附着，有时难以鉴别是血栓或是感染形成的赘生物。Sohail等的研究表明多数情况下血培养是阳性的（71%），其中痤疮丙酸杆菌占6%，革兰氏阳性球菌占7%，革兰氏阴性杆菌占5%，金黄色葡萄球菌占22%，凝固酶阴性葡萄球菌占31%，血培养阴性者为29%。另外，最新研究表明正电子发射计算机断层扫描（PET）对于心血管电子植入装置感染的诊断亦有重要价值，尤其是对电极和囊袋的感染具有良好的特异性和敏感性。2010年美国心脏协会（AHA）更新了关于CIED感染处理的科学声明，其主要建议如下：
　　（一）CIED感染抗菌治疗建议
　　Ⅰ类
　　1.抗生素选择应基于明确病原体及体外药敏试验（证据级别B）；
　　2.囊袋感染抗菌治疗时间应该在CIED拔除后10～14天（证据级别C）；
　　3.血行感染抗菌治疗应该CIED拔除后至少14天（证据级别C）；
　　4.复杂感染，如心内膜炎、脓毒性血栓性静脉炎、骨髓炎，或装置拔除后及最初抗菌治疗后仍有血行感染，应至少4～6周抗菌治疗（证据级别C）。
　　（二）CIED感染装置拔除建议

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