编者按：近期，有三项随机对照试验（SELECT2、ANGEL-ASPECT和 RESCUE-Japan LIMIT研究）提供了高水平证据，表明大面积缺血性卒中患者血管内治疗（EVT）较单独药物治疗可获得更好的功能预后。多数卒中患者需要＞1次再通尝试才能获得成功再灌注。既往研究引入了首次通过效应（FPE）和多次通过效应（MPE），表明与多次通过相比，首次通过后的成功再灌注是长期功能独立性的强预测因素；且已有研究证实功能独立的几率随再通次数的增加而降低。然而，迄今尚无研究发现，在大面积缺血的急性卒中患者中再通次数和功能预后之间具有显著关联。近期，Stoke杂志发表的一项研究，旨在系统分析大面积缺血性卒中患者的再通次数及其预后价值，假设成功再灌注的临床获益随再通次数的增加而减少。
01、研究方法
这项回顾性、多中心研究纳入德国2015~2021年接受前循环大血管闭塞血管内治疗的卒中患者。大面积缺血性卒中被定义为ASPECTS评分3-5分。该研究队列将患者按再通1次、2次、3次或≥4次后再灌注不成功（脑梗死溶栓评分TICI 0–2a级）或再灌注成功（TICI评分2b/3级）分组。主要结果是良好的功能预后，定义为90天时改良Rankin量表（mRS）评分为0-3分。安全性结果是24小时后有症状的颅内出血和90天内死亡。多变量逻辑回归用于确定主要和次要结局的独立决定因素。
02、研究结果
患者特征
共有13 082例患者接受资格评估，其中348例患者符合入选标准。在这些患者中，平均年龄73岁，49.4%为女性。入院时中位NIHSS评分17分，基线中位ASPECTS评分为5分。3例患者中有1例（33.9%）接受静脉溶栓治疗。在所有患者中，中位再通次数为2 次。83.3%的患者获得成功再灌注（TICI评分2b/3级）。在随访影像学检查中，8.8%的患者出现自发性脑出血。90天时，良好功能预后率（定义为mRS评分0-3分）为36.2%，死亡率为38.8%（表1）。
表1. 通过再通尝试次数和再灌注状态比较基线、影像和治疗特征
根据再通尝试次数分层的患者特征
在随后分析中，研究队列按再灌注不成功和再灌注成功分组，分别尝试1次、2次、3次或≥4次（表1）。在再灌注不成功的患者中，再通尝试的平均次数为4次。亚组之间的基线和影像学特征无显著差异。成功再灌注所需的再通尝试次数越多，手术次数越多（Kruskal-Wallis检验，P＜0.001）。在首次再通时，37.9%的患者获得成功再灌注，而在第5次时，只有2.9%的患者获得成功再灌注（图1A）。再通次数≥4次后，成功再灌注和良好预后结果的累积率并无显著增加（图1B）。
图1.大面积缺血性卒中再通尝试次数与机械再灌注成功的关系
主要结果
首次再通获得成功再灌注的患者中，90天达到良好功能预后的占43.9%。当再通次数≥4次时，90天达到良好功能预后的比例降至34.9%，在再灌注不成功的患者中则达到最低水平13.8%（Pearson χ2 检验，P＜0.001，图2）。在多变量回归分析中，年龄较大、入院时NIHSS评分较高、手术时间较长与良好功能预后的可能性呈负相关（表2）。
图2.大面积缺血性卒中患者改良Rankin量表评分分布
表2. 与良好功能预后和90天死亡相关的独立因素
与不成功的再灌注相比，再通次数为1次（aOR=5.97，95% CI：1.71~24.43；P=0.008）和2次（aOR=6.32，95%CI：1.73~26.92；P=0.008）时获得成功再灌注，增加了实现90天mRS评分0-3分的几率；而当再通尝试次数增加到3次（aOR=3.23，95%CI：0.82~14.33；P=0.104）或≥4 次（aOR=3.54，95%CI：0.90~16.06；P=0.083）时，未显示出显著相关性。
安全性结果
为了研究EVT在广泛基线梗死中多次再通的安全性，研究队列被分为≤2次和＞2次再通的患者，与最终TICI分级无关。自发性脑出血的发生率（12.8% vs 6.5%；P=0.046）和死亡率（43.8% vs 35.9%；P＜0.001）更高（图3）。在多变量回归分析中，无论再通尝试次数是多少（1、2、3和≥4次），成功再灌注相比不成功再灌注，显著降低90天死亡率（表2）。
图3.根据大面积缺血性卒中的再通尝试次数分层的90天内症状性颅内出血（sICH）和死亡
03、研究结论
这项回顾性多中心队列研究，详细分析了基线ASPECTS评分为3-5分的前循环卒中患者成功再灌注的临床获益与再通尝试次数的关系。再通次数为1次和2次的成功再灌注与90天时良好的功能预后相关，而再通3次或≥4次的成功再灌注与90天时良好的功能预后无关。在大面积基线梗死患者中，EVT期间进行＞2次再通时，sICH的发生率较高。有趣的是，与不成功再灌注相比，成功再灌注降低了90天时死亡的可能性。
这项研究为EVT治疗大面积缺血性卒中增加新见解，表明其临床获益与成功再灌注所需的再通尝试次数有关。研究结果鼓励介入医师至少进行2次再通尝试，以寻求大面积缺血性卒中的成功再灌注，而在受影响程度高的患者中，超过2次的再通应在谨慎的风险-获益评估后再考虑实施。对随机对照大核心取栓试验的患者个体数据进行荟萃分析，对于验证这项回顾性研究结果非常有意义。
▌参考文献
Laurens Winkelmeier et al. Association Between Recanalization Attempts and Functional Outcome After Thrombectomy for Large Ischemic StrokeStroke. 2023;54:00–00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.123.042794