大连医科大学附属第一医院 吕海辰 夏云龙
编者按：近日，《2022 ESC肿瘤心脏病指南》在ESC 2022会场重磅发布！本刊特邀大连医科大学附属第一医院夏云龙教授深入解读这部肿瘤心脏病的“首部”指南。
时至今日，肿瘤心脏病领域的工作重点已从学科发展之初的呼吁关注，过渡到全面临床实践的新阶段。各国学者在开展肿瘤心脏病学实践的过程中也发现了许多有价值的证据和规律，总结出若干宝贵的观点与经验。
在2022年欧洲心脏病学大会上，欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲血液病协会（EHA）、欧洲放疗与肿瘤协会（ESTRO）、国际肿瘤心脏病协会（ICOS）联合发布了《2022 ESC肿瘤心脏病指南》（2022 ESC Guidelines on cardio-oncology，以下简称“指南”），对肿瘤心脏病学的基本概念、学科定位、发展方向及各类肿瘤治疗相关心血管毒性（cancer therapy-related cardiovascular toxicity，CTR-CVT）进行了详细梳理。
值得一提的是，“cardio-oncology”（肿瘤心脏病学）一词首次直接出现在国际心血管疾病诊疗指南标题中，体现了各国学者对该学科形成和发展的高度认可，可被认为是该领域在临床实践层面的一座里程碑。而ESC首次使用“指南”（guideline）一词对其在肿瘤心脏病领域的指导文件进行命名，较《2016 ESC癌症治疗与心血管毒性立场声明》（2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity）在撰写、排版等方面都有很大变化，逻辑性更强，组织更为严密，依托的证据质量及相应的推荐等级也有显著提升，因此更加值得借鉴学习。
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肿瘤心脏病学的实践原则
指南明确指出，肿瘤心脏病学的实践原则是整合。作为一门交叉学科，肿瘤心脏病学的关注对象是肿瘤患者，研究的主要内容则是心血管健康问题。这要求从业者兼备广泛的心血管病学、肿瘤学、血液学、药理学等相关学科基础知识，并能熟练掌握运用。针对肿瘤心脏病患者，在实际工作中如何适时启动心血管健康干预、减少不必要的肿瘤治疗中断往往是临床医生面临的两难选择，也是我们在应对各类抗肿瘤治疗相关的心血管毒性（Cancer therapy-related cardiovascular toxicity，CTR-CVT）时需要思考的核心问题。在现有学科划分体系下，基于不同学科背景专家组成多学科团队（MDT）对于优化肿瘤和心血管疾病患者的临床管理路径、制定合理的治疗方案至关重要。
02
CTR-CVT分类标准再定义
与大多数经典的心血管疾病不同，由于发生机制的不确定性，CTR-CVT会随着肿瘤患者群体特征、疾病谱、抗肿瘤治疗方案等多方面因素的变化而不断变化，不同CTR-CVT的临床表现也迥然不同，因此很难形成持续统一的分类与诊断标准。在本指南中，CTR-CVT主要被划分为肿瘤治疗相关心功能不全（CTRCD）、冠状动脉疾病、瓣膜性心脏病、心律失常、高血压、血栓栓塞性疾病、出血并发症、周围动脉疾病、肺动脉高压及心包疾病等10个类别。
表1.肿瘤治疗相关心血管毒性分类
在此基础上，参考常用临床诊断标准的书写格式，对CTRCD（尤其是免疫检查点抑制剂相关心肌炎）、血管毒性（包括冠状动脉疾病、血栓栓塞性疾病、周围动脉疾病等）、高血压、心律失常（尤其是QT间期延长）等部分疾病进行了规范化定义。需要指出的是，真实世界中肿瘤治疗的心血管损伤可能涉及到几乎全部种类的心血管疾病，同类肿瘤治疗方案的潜在致病效应多样，对同一心血管靶器官的损伤形式多变，因此需要充分理解指南中对不同CTR-CVT的识别要点，而非简单的照搬套用，方能最大限度发挥其临床参考价值。
03
如何识别CTR-CVT高危患者
指南强调，肿瘤患者发生CTR-CVT的风险是一个动态变量，因此全程、个体化、有针对性的心血管健康观察和评估对及时发现肿瘤治疗导致的心血管损伤至关重要。对CTR-CVT的风险预测应在评估传统心血管危险因素的基础上，充分考虑到肿瘤自身特点、抗肿瘤治疗方案及相应CTR-CVT的特定危险因素，根据不同病例的临床特点及主要矛盾，对患者进行个体化评价。相同的肿瘤治疗方案不会在所有患者中产生相同水平的CTR-CVT风险，在启动抗肿瘤治疗前应合理运用病史询问与体格检查、血清生物标记物、心血管影像学、心肺功能评价和基因检测等不同手段对患者进行基线心血管评估以确定高风险患者。
图1. 基线心血管毒性风险评估表
以上观点也对肿瘤科、心血管内科医生提出了更高的要求——对肿瘤科医生来说，应当熟知各类抗肿瘤治疗方案的心血管毒性，能在开始治疗前初步识别潜在的CTR-CVT高危患者；对心内科医生而言，则需要更全面、更准确、更快速的心血管评估、干预和随访策略，配合肿瘤科医生尽早优化患者的治疗方案，减少病情延误。可喜的是，指南对各类CTR-CVT的风险评估均有详细说明，可为临床医生的初步决策提供有力帮助。
04
关于CTR-CVT的防治
指南提及了多种抗肿瘤治疗药物或治疗方案潜在的心血管毒性（包括蒽环类药物、靶向药物、免疫检查点抑制剂、CAR-T治疗、放疗、造血干细胞移植等），并对各类CTR-CVT的一级预防和二级预防方案进行了全面梳理。
宏观来说，CTR-CVT的一级预防旨在避免或最小化肿瘤患者发生的CTR-CVT风险，减少因此带来的肿瘤治疗延误或中断，最大限度地保证患者的肿瘤治疗需求；而二级预防则是对已出现的心血管疾病的患者实施治疗性干预（包括原有的心血管基础疾病和CTR-CVT）。当肿瘤患者合并或新出现可能影响其抗肿瘤治疗的复杂心血管疾病时，MDT团队的适时介入十分必要。
本指南的另一亮点在于推荐使用不同的结构和量化评价标准对患者疾病风险、治疗决策进行指导，如针对血栓栓塞性疾病抗凝治疗决策的血栓栓塞风险-出血风险-药物相互作用-患者意愿（TBIP）评估法——此类计算工具直观、简便、易用，有很强的可操作性，利于临床推广；但由于肿瘤患者常常临床情况复杂，个体差异大，故实际的临床决策也不能以此类结构化公式作为惟一的评判标准，以免失于偏颇。
图2. 房颤合并肿瘤患者抗凝管理流程
05
强调整体预后思维，重视人文关怀
指南反复强调心血管健康干预对所有肿瘤患者的重要性，并首次提出需将患者心血管危险因素和心血管基础疾病干预视作优化抗肿瘤治疗、改善患者预后的必要条件这一观念，体现了执笔专家重视患者整体预后这一思维，也体现了该指南的写作高度。与此同时，指南倡导肿瘤患者自我管理，改善生活方式，自我识别潜在的心血管风险；鼓励其家人和护理人员报告有效的心血管健康信息，为患者提供必要的心理疏导，帮助其构建有力的社会心理支持，在心血管健康管理中发挥积极作用，增加患者的治疗依从性。这些观点体现了执笔专家对人文关怀精神的深刻思考，值得我们每一位临床医生仔细斟酌。
指南的发布对指导肿瘤心脏病领域的临床实践具有很强的现实意义。在带给我们巨大帮助的同时，也留下了许多疑问与思考。整体而言，专门针对各类CTR-CVT的大规模前瞻性研究数据仍然不多，来自我国患者的高质量研究证据更是凤毛麟角。由于研究对象的特殊性，肿瘤心脏病学的内涵早已不局限于医学科学本身，更可延伸至伦理学、社会学、经济学等诸多人文社会科学领域。我们相信，在社会各界的关注、支持与帮助下，在肿瘤学家与心血管病学家的精诚合作、共同努力下，未来将会有更多的高级别临床证据不断出现，为广大肿瘤心脏病患者带来福祉。
专家简介
夏云龙教授
博士，主任医师，二级教授，博士生导师；教育部长江学者特聘教授；中华医学会常务理事；国务院特殊津贴获得者。美国心律学学会委员（FHRS）；欧洲心脏病学会委员（FESC）。大连医科大学附属第一医院院长，大连医科大学心血管病医院院长。
现任职中国医师协会心血管内科医师分会常务委员；中华医学会心血管病学分会委员；中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学组组长；中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会候任主任委员；中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学分会侯任主任委员；中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会副主任委员；中国中西医结合分会心血管病学分会肿瘤心脏病学组组长；中华医学会心电生理和起搏分会委员；中国医师协会心律学专业委员会委员；中华医学会心电生理和起搏分会/中国医师协会心律学专业委员会中青年委员会主任委员；中国心脏联盟晕厥学会常务委员；辽宁省医学协会健康医疗大数据与人工智能管理专业委员会主任委员；辽宁省医学会心电生理和起搏分会侯任主任委员；辽宁省医师协会理事等。先后获得《中国医院院长》杂志“2022年度卓越领导力医院领导者·创新领航者”，健康报“2021年度健康传播影响力人物”，中国研究型医院学会“人民好医生”学术成就-青年风尚奖，中国医师报“推动行业前行的力量” 十大医学影响力专家，辽宁省“兴辽英才计划”科技创新领军人才，第十二届辽宁省优秀科技工作者，辽宁省百千万人才百人层次，辽宁省特聘教授，辽宁省青年名医，辽宁好人-最美医师等称号。
吕海辰，医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。辽宁省医学会心血管病学分会血脂及代谢性心脏病学组委员，辽宁省医学会临床流行病学与循证医学分会青年委员，国家自然科学基金通讯评审专家。毕业于复旦大学临床医学8年制（本博连读）专业，主要从事冠心病介入治疗、心血管疾病危险因素、血栓性疾病、缺血性心脏病及肿瘤心脏病等方面的基础与临床研究工作。已发表SCI论文30余篇、其中第一/通讯作者论文11篇，另有20余篇中文论文发表，参编医学专著5部，获授权发明专利1项。主持国家自然科学基金项目2项、省级科研项目2项、市级课题1项、校级课题1项，参与国家级、省部级科研项目、国际多中心临床研究及教改课题10余项，获辽宁省普通高等教育（本科）教学成果奖一等奖1项。入选辽宁省“百千万人才工程”、大连市青年科技之星、大连市“本地全职高层次人才”等多个人才计划。受邀担任多个国内外期刊编委及审稿人。获辽宁省向上向善好青年、大连市青年五四奖章、大连医科大学优秀共产党员等多项荣誉称号。
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