编者按：全球的房颤疾病负担非常严重，房颤还可显著增加患者的卒中风险，因此，房颤卒中预防已成为亚洲地区亟待解决的公共卫生问题。中国介入心脏病学大会（CIT 2021）上，中国人民解放军北部战区总医院全军心血管病研究所王祖禄教授分享了“亚洲房颤人群抗凝挑战与诊疗综合管理ABC”，本刊整理如下，以飨读者。
亚洲人群房颤相关卒中现状
“中国房颤患病率与卒中相关性：国家级调查结果”为国家级横断面研究，该研究入选≥40岁的患者共726 451例，结果显示，总体房颤患病率为2.31%，其中高收入地区为2.54%，中等收入地区为2.33%，低收入地区为1.98%，女性高于男性（低收入地区2.3%vs1.65%，中等收入地区2.78%vs1.89%，高收入地区2.96vs2.12%），在农村居民中，低-中等收入地区的房颤患病率较低，高收入地区较高，且房颤与卒中显著相关（9.48% vs. 2.26%）。
房颤卒中预防是亚洲地区亟待解决的医保和公共卫生问题。预计到2050年，亚洲房颤人数将达到7200万，近年亚洲研究显示平均CHADS2评分约2.0~2.2，基于这些研究中平均CHADS2评分，年卒中率估计至少为4%，因此到2050年，如果不给予抗凝治疗，大概有290万患者会因为房颤导致卒中。
亚洲人群房颤相关卒中预防现状
在华法林治疗时代，亚洲人群口服抗凝治疗率较低，GLORIA-AF Ⅱ期注册研究显示，亚洲人群口服抗凝药（OAC）使用率最低，只有55.2%，中国OAC使用率只有21%，单纯抗血小板比例达到25%。GLORIA-AF Ⅰ期注册研究显示，欧洲人群64.1%患者接受抗凝治疗，中东地区人群45%患者接受抗凝治疗，亚洲人群仅20.3%患者接受抗凝治疗，仍有近80%亚洲房颤患者未接受抗凝治疗。GLORIA-AF Ⅱ期注册研究显示，亚洲地区新型口服抗凝药（NOAC）的使用较少，27.5%的患者使用维生素K拮抗剂（VKA），25.1%使用抗血小板药物，19.8%未接受抗血栓治疗。亚洲人群口服抗凝药治疗率有所提高，但与国际仍有差距。
亚洲房颤卒中预防面临的挑战
亚洲人群相比其他人种有更高的卒中风险和年龄的前移。相同CHA2DS2-VASc评分亚洲房颤患者卒中风险更高，台湾及香港的研究表明，卒中风险从50岁开始上升，50~60岁的患者年卒中风险已经超过使用口服抗凝药物进行卒中预防的治疗阈值。
日本研究显示在低危卒中患者中，阿司匹林预防效果不优于安慰剂，同时增大出血风险；香港队列研究显示，阿司匹林与无任何抗栓治疗相比，不能显著降低缺血性卒中风险，因此阿司匹林不推荐用于房颤卒中预防。
由于华法林治疗窗窄，多种食物对华法林药效有影响，治疗窗内时间（TTR）低，潜在颅内出血增加等多方面原因，使得华法林在亚洲人群中局限性更加明显。此外华法林服用依从性较差，相关研究表明，22.1%的患者3个月内停用华法林，6个月、1年时分别有33.6%、44.4%的患者停药，2年时的停药率超过一半，达到57.6%，不能坚持服用华法林是我国房颤患者卒中预防面临的严重问题。
亚裔服用华法林面临更高颅内出血风险，在因房颤住院的不同种族队列中，所有人种服用华法林出血风险均会增加，尤其是亚裔，颅内出血风险最高，是白人的4倍。而且所有出血风险均增加，大出血、胃肠道出血、颅内出血，所有出血事件风险亚裔明显高于非亚裔。亚裔服用华法林缺血事件发生率也更高，亚裔在卒中、系统性栓塞、缺血性卒中，出血性卒中，心肌梗死，全因死亡方面更高。
使用NOAC方面，无论是大出血发生率还是总体出血发生率，亚裔患者相比非亚裔患者出血风险更高。在CHADS2评分相似的情况下，使用NOAC亚裔患者相比非亚裔患者栓塞事件更多。由于经济负担重、亚洲患者卒中风险更高、更多的出血事件、滥用抗血小板药物、华法林使用的局限性等多重原因，使得房颤卒中预防在亚洲人群面临严重的挑战。
房颤患者诊疗综合管理：从CC到ABC
一、CC
确诊房颤（Confirm AF）：标准的12导联心电图记录或 ≥30秒单导联心电图记录；
结构化个体评估房颤患者（Characterise AF）：4S法则，即评估卒中风险、症状严重程度、房颤负荷和房颤基质严重性。
二、ABC管理路径
A、抗凝/卒中预防
房颤患者口服抗凝治疗三步走（图1）：Step 1：识别低卒中风险患者（CHA2DS2-VASc男性0分，女性 1 分）；Step 2：对于CHA2DS2-VASc≥1分（男性）或≥2分（女性）的患者考虑预防卒中，做 HAS-BLED 出血风险评估，考虑是否用药；Step 3：启动NOAC抗凝治疗，抗凝药物选择方面推荐NOAC作为首选药物，对于接受VKA治疗的房颤患者，若INR达标情况不佳，推荐更换为NOAC。
图1
B、优化症状控制
1. 评估症状、QoL和患者偏好；
2. 理想的心率控制；
3. 考虑节律控制策略（电复律/药物复律/消融）。
C、合并症及危险因素管理
1. 识别合并症与心血管危险因素；
2. 生活方式改变（减重、规律的运动、减少饮酒量等）。
相比较常规治疗，完整的ABC综合管理路径明显获益（图2），可降低全因死亡风险，卒中/大出血/心血管死亡，心血管事件发生率，以及健康相关成本。
图2
房颤患者卒中预防的非药物管理策略
房颤导致卒中与左心耳血栓形成有关，非瓣膜性房颤91%血栓来源于左心耳，除了更直接的证据证明房颤的卒中是左心耳血栓的结果外，PROTECT AF和PREVAIL研究也为左心耳的封堵保护作用提供了证据。PROTECT AF4年随访研究结果显示，左心耳封堵可以降低34%的全因死亡率，降低60%的心血管事件发生率、降低32%的所有卒中发生率。
2018中国房颤指南中将左心耳封堵术列为IIa类适应症，对于CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜性房颤患者，如具有下列情况之一，可行左心耳封堵术：1、适合长期规范抗凝；2、长期规范抗凝基础上发生脑卒中或栓塞事件；3、HAS-BLED评分≥3。
2019 ESC欧洲左心耳封堵适应证更新，非瓣膜性房颤患者，CHA2DS2-VASc评分≥2 （女性≥3）以下五种临床情况应该进行讨论评估：
1. 非瓣膜性房颤需长期服用OAC的患者。
2. OAC禁忌的患者。
3. 需评估出血风险的长期服用OAC的患者。
4. 依从性差的患者（不愿或不能服用OAC）。
5. 特殊亚组人群：
a. 抗凝强度不足的患者（服用抗凝药仍然卒中）；
b. 左心耳电隔离后的患者；
c. 一站式房颤消融和左心耳封堵的患者；
d. 超早期预防的左心耳封堵的患者（由高风险发展为房颤的无房颤ASD患者）。
2020 ESC房颤管理 ABC中对左心耳封堵的指南推荐IIB类适应症，主要指出应该注意左心耳封堵术的安全性，如果安全性得到进一步提高，其有效性毋庸置疑。
总结
亚洲患者抗凝比例较低，中国抗凝比例更低，且有25%的患者选择单抗。然而，单抗效果不优于安慰剂，亚裔患者服用华法林出血风险及缺血性事件发生率更高。服用NOAC出血事件及获益要低于非亚裔。
在2020版ESC房颤诊断和处理指南中，房颤诊断和处理（尤其抗凝治疗）战线前移，更加重视AF筛查/心房高频率事件（AHRE）和亚临床房颤（SCAF）诊断管理，房颤诊断和管理策略更加清晰（从CC到ABC），更加重视症状性/心衰AF患者的早期/积极控制和预防，房颤导管消融提高到“空前高度”。左心耳封堵可以作为非瓣膜性房颤患者卒中预防的非药物管理方案选择，且亚裔获益相对更高。