编者按：临床实践中，很多针对罪犯病变行直接PCI治疗的STEMI患者伴多支血管病变，存在一个或多个血管造影可见的明显非罪犯病变。目前，尚不确定如何更好地管理上述非罪犯病变。到底应坚持完全血运重建策略，对其常规行血运重建？还是坚持保守策略仅采用指南指导的药物治疗进行管理？在ESC 2019最新科学研究专场，加拿大麦克马斯特大学Shamir R. Mehta教授分享了COMPLETE研究的最新结果，为多支血管病变STEMI患者的PCI治疗策略选择提供重要信息。

 

加拿大麦克马斯特大学 Shamir R. Mehta教授

 

　　研究背景与目的

 

　　既往RCT研究显示，干预非罪犯病变PCI有助于减少血运重建，但无研究证实其可显著减少心血管死亡或心肌梗死等临床硬终点。相关荟萃分析提示，完全血运重建有助于减少心血管死亡或心肌梗死，但这并未得到具有充分效力的RCT研究证实。COMPLETE研究则旨在探讨以完全血运重建为目的的择期非罪犯病变PCI策略在降低心血管死亡及心肌梗死复合终点方面是否优于仅处理罪犯病变的PCI策略。

 

　　研究方法与结果

 

　　COMPLETE研究是一项全球性、多国家、多中心随机对照临床试验，于2013年2月1日~2017年3月6日从全球31个国家的140个中心研究入选成功行罪犯病变PCI治疗的多支血管病变STMEI患者，将其随机分为完全血运重建组（n=2016）和仅罪犯病变血运重建组（n=2025）。两组患者均接受指南指导的药物治疗，前者在此基础上进一步对非罪犯病变行择期PCI，中位随访3年。研究第一主要终点是心血管死亡及新发心肌梗死的复合终点，第二主要终点是心血管死亡、新发心肌梗死及IDR的复合终点。主要的次要终点包括心血管死亡、新发心肌梗死、IDR、不稳定型心绞痛、NYHA分级为IV级的心力衰竭。

 

图1. 第一主要复合终点结果

 

图2. 第二主要复合终点结果

 

图3 .疗效结果

 

　　分析显示，两组患者的基线特征及PCI手术相关指标无显著差异。非罪犯病变PCI后，90.1%的患者实现完全血运重建。与仅处理罪犯病变相比，完全血运重建可使心血管死亡或新发心肌梗死之复合终点的发生风险显著降低26%（HR=0.74，95%CI：0.60~0.91，P=0.004）；使心血管死亡、新发心肌梗死及IDR之复合终点的发生风险降低49%（HR=0.51，95%CI：0.43~0.61，P<0.001）。意向治疗分析显示，每分别治疗37例和13例患者即可预防1例上述两种复合终点事件的发生。对次要疗效终点的分析可见，与仅处理罪犯病变相比，完全血运重建可降低主要次要终点的发生风险，并可降低心肌梗死、IDR及不稳定心绞痛风险。但两组患者的心血管死亡及全因死亡风险无显著差异。进一步分析发现，不论是在最初住院时还是出院后对非罪犯病变行PCI，均可降低研究主要终点的发生风险。安全性分析显示，两组的出血、支架内血栓形成、AKI及卒中风险均相似。

 

 

　　关于多支血管病变STEMI患者，与仅罪犯病变行PCI而言，以实现完全血运重建为目的常规对非罪犯病变行PCI可显著降低心血管死亡及新发心肌梗死之复合终点风险，显著降低心血管死亡、新发心肌梗死及IDR之复合终点发生风险。此外，非罪犯病变PCI的时机（住院期间还是出院后）对上述获益无影响。这提示，以完全血运重建为目的的择期非罪犯病变PCI策略可能是多支血管病变STEMI患者不错的血运重建选择。