编者按：2019年5月19~22日，第42届美国心血管造影和介入学会年度科学会议在美国-拉斯维加斯召开，此次会议上，既有中国研究的发表，又有多位中国专家受邀作主题报告和参与病例讨论，本刊特邀参与病例讨论的天津医科大学总医院徐绍鹏博士对病例进行解读。

 

天津医科大学总医院 徐绍鹏博士

 

　　SCAI 2019会议上， 马来西亚Omar医生提供一例钙化的CTO病例，并提出问题，由徐绍鹏博士进行分析和提供治疗策略。该病例为一例钙化合并慢性闭塞病变，患者为73岁男性，既往于10年前曾行冠状动脉旁路移植手术（CABG），行LIMA-LAD桥以及AO-SVG-右冠桥。此次，再次因不稳定型心绞痛收入院。冠状动脉造影检查显示，LIMA桥通畅。前降支供血良好，同时，血流给右冠和回旋支侧支循环。

 

　　Omar医生的策略是前向开通右侧冠状动脉。在导丝通过闭塞血管段之后，球囊无法通过，奥马医生在右冠状动脉近端行球囊扩张，但小球囊（1.25 mm）仍无法通过闭塞段血管。Omar医生讨论的问题是如何将球囊通过闭塞病变。

 

 

　　这是一个很常见的器械无法通过的病例。最多见于重度钙化狭窄或慢性闭塞病变。对于这种病变，导丝通过之后，如果球囊无法通过，可通过使用以下几个办法解决:

　　

　　首先，检查远端血管，导丝是否在真腔。最佳检测方法是做对侧造影。

　　

　　检查在真腔之后，可尝试通过小球囊。通常不同的球囊特点不一样，有些球囊通过性更好，有些球囊柔顺性更好。如果一种球囊通过病变不利，可换另外一种。对于这种病变，球囊的外径不是最重要。最重要的是球囊进入病变的外经，也就是球囊口部的外经，以及球囊的鱼嘴效应。对于慢性闭塞病变或严重钙化病变，尽量选择没有鱼嘴效应且通过性更好的球囊。

　　

　　如果更换球囊仍无法通过，可使用掘进技术。掘进技术的重点是要持续的推进球囊，同时间断扩张。使球囊在反复充盈时，逐渐扩张闭塞病变的近端，从而缓慢进入病变并扩张，通过闭塞病变。

　　

　　通常这两个办法基本能解决器械无法通过的问题。如果球能仍无法通过，可在近端分支行锚定技术。

　　

　　对于这种病变，还可选择增加导管支撑力，使用延长导管，比如Guidezilla。

　　

　　不同形态的指引导管，支撑力也不一样。在这个病例中，Omar医生使用的是amplaze导管，支撑力最强，但导管直径偏小，只有6F。如果球囊等器械无法通过，可在使用延长导丝的情况下，将导丝保留在血管中，更换指引导管至7F。

　

　　此外，还可更换不同的微导管通过病变。不同的微导管，操作方式不一样，特点不同，也适合不同的病变。对于慢性闭塞病变，可使用Corsair导管，通过旋转导管的尾端，可增加导管通过病变的几率。

　

　　最后，如果上述方法仍无法使球囊通过病变，可使用钙化旋磨或激光。

 

　　Omar医生最后选择的是钙化旋磨。手术最后成功，开通右冠状动脉，没有并发症。对于慢性闭塞病变使用旋磨，最关键的步骤是要将原导丝撤出，替换成旋磨导丝，而保证旋磨导丝在血管真腔。由于旋磨导丝的操控性，不如CTO导丝和工作导丝。所以，如果不用微导管交换，保证旋磨导丝在真腔中很不容易。这时，术者可使用原来的CTO导丝，反复进出闭塞段，扩大导丝腔，以利于旋磨导丝，走行于血管真腔。

 

　　同时，首都医科大学附属北京安贞医院的宋现涛教授和广东省人民医院的何鹏程教授也参与了该病例讨论，并发表各自的观点。