BEAUTIFUL研究是一项在10 917名证实有冠状动脉疾病和左室功能不全（射血分数<40%）的患者中进行的随机、双盲、安慰剂对照试验。在循证治疗基础上患者被随机分到伊伐布雷组或安慰剂组。在BEAUTIFUL研究的总体人群中，使用伊伐布雷降低心率并没有减少心血管死亡、因急性心肌梗死而住院、因新发心衰或原有心衰恶化而住院的一级复合终点。有趣的是，在伊伐布雷治疗组，有28%的患者由于心动过缓而终止药物治疗，在研究结束时，在总体人群中，安慰剂组和伊伐布雷治疗组心率差别仅5-6次/分。因此，对BEAUTIFUL研究数据进行的该亚组分析旨在调查，以心率从基线到一个月时的变化和一个月时达到的心率来评价的心率反应，是否可以预测该患者群体的结局。对于那些基线心率大于70次/分并且接受伊伐布雷治疗的患者，心率变化和所达到的心率以四分位数来评价。

    BEAUTIFUL计划和该分析的主要强势在于关于心率降低的清晰的生理学原则。心率与伴有血管疾病和慢性心力衰竭患者的心血管结局相关。而且，BEAUTIFUL研究不仅提供机会观察到受损左室功能恶化成显著心力衰竭，而且可以看到心血管事件再发生率之高。BEAUTIFUL研究的亚组分析提出一个显著的问题，是在BEAUTIFUL研究的总体人群中，因为终止试验率高而安慰剂组和伊伐布雷治疗组心率差异小，可能是没有达到一级负荷终点的原因之一。因此，有必要在该群体中，进一步分析心率降低一定程度的效应。

    该分析是在BEAUTIFUL中显示出心率超过70次/分与结局之间有明确关联的亚组中进行的。由于选择偏倚，该分析可能停滞。需要指出的是，来自BEAUTIFUL群体总体的亚组（心率大于70次/分）可以进一步分成伊伐布雷治疗的亚组，最后可以进一步分成达到不同心率和心率变化的四分之一亚组。因此，该研究形成一种渐进方式的亚组，该方式可能引入选择偏倚。在一个月时的心率反应与整个研究期间的心血管预后相关。仍然存在悬而未决的问题，即长期持续心率降低或后来心率不再降低的患者的风险是什么。

    有趣的是，在一个月时所达到的心率和心率变化与血管终点显著相关，这些血管终点包括因为心衰进展或急性心肌梗死而住院，以及由于新发心衰或心衰恶化而住院所证实的。这与BEAUTIFUL研究总体人群中心衰相关终点事件与心率没有显著关联相矛盾。然而，这份更积极和详尽的分析提出一种假设，降低心率对心率偏快的患者或许有益，也包括心衰群体，后者目前正由SHIfT试验来调查。然而，仍然没有解决的问题是，是否对伊伐布雷治疗降低心率有反应的患者的预后更好，或者减少事件发生率是否直接归因于伊伐布雷降低心率本身的病理生理效应。因此，对BEAUTIFUL研究数据进行的亚组分析是一种非常强烈、清晰的可产生假说的分析。该结果需要通过在心力衰竭和冠状动脉疾病患者中进行的前瞻性试验来证实，这些试验考虑到需要达到的心率和心率降低的程度。

邹长虹 王红石 北京朝阳医院心脏中心